NEUTROPENIA


Se define como la disminución en el número absoluto de neutrófilos circulantes, por debajo de dos derivaciones estándar del valor medio en individuos normales. Para adultos de raza caucásica, corresponde a cifras inferiores a 1.800/ mm3. Los términos de leucopenia y granulocitopenia no son sinónimos de neutropenia aunque a veces se usen de esa forma (ver Tabla 2). Agranulocitosis significa literalmente ausencia de granulocitos en sangre, pero se usa como sinónimo de neutropenia severa (menos de 500 células/mm3).

La cifra total de neutrófilos puede variar según edad, raza, factores ambientales y genéticos. Así, en niños hasta los 10 años la neutropenia se define como un número menor de 1.500 neutrófilos/mm3; a partir de esa edad el nivel de neutropenia se establece en cifras de inferiores a 1.800 células/mm3, igual que en los adultos. Algunos grupos étnicos, como los afro-americanos tienen una cifra menor de neutrófilos, que no tienen consecuencias para la salud.

La neutropenia es una causa importante de infecciones, siendo el riesgo es inversamente proporcional a la cifra de neutrófilos. Podemos hablar de:

• Neutropenia leve: 1.000-1.800 células/mm3.
• Neutropenia moderada: 500-1000 células/mm3.
• Neutropenia severa: menos de 500 células/mm3.

Actitud clínica ante un paciente con neutropenia

Podemos distinguir una serie de situaciones clínicas que habrá que valorar en el diagnóstico diferencial y en el manejo terapéutico del paciente con neutropenia:

Neutropenia aislada
• Si es un hallazgo casual y después de hacer la historia clínica del paciente, descartar proceso infeccioso o asociado a fármacos, mirar si existía neutropenia previa en otros hemogramas, y preguntar la existencia de antecedentes familiares de neutropenia. El frotis de sangre periférica nos puede ayudar en el diagnóstico diferencial. Si no hay patología asociada (hipotiroidismo, lupus sistémico, etc.), informaremos al paciente de la posibilidad de una neutropenia crónica idiopática y derivaremos a hematología para su confirmación.
• Si aparece con un cuadro febril asociado sin antecedente de toma de fármacos deberemos descartar origen infeccioso, sobre todo viral. Las pruebas diagnósticas irán enfocadas en este sentido (bioquímica hepática, serología,) así como la exploración física (examen de la mucosa oral, linfadenopatías, rash, esplenomegalia). Si se trata de un anciano, y hay sospecha de cuadro séptico más grave, el paciente deberá ser derivado para su estudio.
• Si existe un antecedente previo de toma de fármacos, tendremos que suspender el fármaco y repetir el hemograma en una semana, advirtiendo al paciente que si aparece fiebre, mialgia o úlceras orales acuda para descartar agranulocitosis y derivar inmediatamente.
• Si hay sospecha de enfermedades reumáticas o endocrinas, la neutropenia podría deberse a dichos cuadros y el paciente debería ser derivado a la especialidad correspondiente para confirmar el diagnóstico.


Neutropenia asociada a otras citopenias
• Si el paciente tiene una hepatopatía, conviene descartar un hiperesplenismo como causa de neutropenia.
• Si existe una pancitopenia y en la exploración encontramos datos de linfadenopatías, organomegalias, tendremos que solicitar un frotis que puede detectar la presencia de blastos y ante la sospecha de trastorno hematológico derivar para completar estudio.


Neutropenia sin causa conocida
Si la causa no es conocida y tras realizar una serie de pruebas no llegamos al diagnóstico, el paciente será derivado a Atención Especializada.


Neutropenia de causa conocida en pacientes asintomáticos
Vigilancia ambulatoria periódica con hemogramas cada 15 días en los primeros 2 meses y posteriormente mensuales hasta el 6 mes. Esto mismo puede aplicarse en caso de pacientes tratados con ciertos fármacos, como la ticlopidina que requiere controles quincenales en el primer trimestre, trimestrales el resto del año y posteriormente anuales.

Criterios de derivación

• menos de 500 neutrófilos/mm3.
• Leucopenia junto con: anemia o/y trombopenia; aparición de blastos, bastones de Auer, o cuadro leucoeritroblástico en sangre periférica.
Dos aspectos básicos hay que tener en cuenta al valorar una neutropenia:
• El riesgo de la neutropenia per se como causa de infección. Los neutrófilos son una de las defensas básicas frente a las infecciones. Su disminución aumenta el riesgo, es escaso cuando la neutropenia es leve (1.800-100 neutrófilos/mm3), se incrementa en las moderadas (100-500 neutrófilos/mm3), y es elevado en las graves (menos de 500 neutrófilos/mm3). Las neutropenia leves son las más frecuentes en Atención Primaria. En estas habrá que estudiar la causa pero la cifra de neutrófilos per se no es un factor de elevado riesgo para infecciones. Los pacientes no se infectarán sino existen otras causas. En las moderadas tampoco suelen infectarse si no existe un factor o factores añadidos. Una neutropenia severa (menos de 500 neutrófilos/mm3), de la causa que sea, conlleva un riesgo elevado de desarrollar graves infecciones, por lo que obliga a una derivación inmediata. Hay excepciones a esta regla, como son los pacientes con neutropenia crónica idiopática que mantiene por años cifras extremadamente bajas de neutrófilos (100-200/mm3) sin sufrir complicaciones infecciosas por este motivos.
• La neutropenia como expresión de una patología grave. El paciente puede presentar una neutropenia leve, que por si no implica un riesgo importante, pero puede ser la manifestación de una patología grave que sí requiere un diagnóstico y tratamiento rápidos. La existencia de neutropenia junto con alteración de las otras series hematológicas obliga a una derivación, salvo que el diagnóstico sea evidente (hiperesplenismo en un paciente con hepatopatía) o conocido previamente. Por ello, la existencia de anemia o trombopenia, o la presencia de blastos o alteraciones morfológicas de los leucocitos en sangre periférica requieren derivación a Atención Especializada.

REFERENCIAS
El médico interactivo. Alteración del hemograma: serie blanca (I)http://www.elmedicointeractivo.com/formacion_acre2006/temas/tema6/adb3.htm 2008
2008